Monsialisation de
la Sante Publique
I1 y a peu, Stephen Lewis, l’envoyé spécial des Nations unies pour la question du SIDA en Afrique, visitait une école primaire au Zimbabwe. Comme il demandait aux élèves de lui confier ce qui les inquiétait le plus dans la vie, sept élèves sur dix lui répondirent : « La mort. » Plus tard, en Zambie, il demanda à des villageois occupés à cultiver leur champ de choux, s’ils avaient assez à manger. « Oui, répondirent-ils, nous avons même des choux à revendre. » « Que faitesvous des bénéfices ? » s’enquit S. Lewis. « Nous achetons des cercueils. »
Pour nous, habitants des pays riches, ces anecdotes renforcent l’impression d’un tiersmonde où rode la mort. Vision désespérante, puisque la partie pauvre de la planète représente plus de 80 % de l’humanité ! Dans les faits, les pays pauvres constituent un ensemble plein de diversité, où le stéréotype de pays ravagés par la mort ne correspond pas, le plus souvent, à la réalité. La même transition démographique que celle qui s’est accomplie dans les pays industrialisés au XXe siècle est à l’oeuvre sur tous les continents : les populations rurales migrent vers les villes, les femmes ont moins d’enfants et les populations vieillissent. Cette transition démographique s’accompagne d’une transition épidémiologique : les pays qui subissent une croissance économique rapide, tels que l’ Inde ou la Chine, sont aujourd’hui confrontés à des problèmes de santé publique identiques à ceux que connaissent les pays industrialisés. Nous allons faire ici le point sur la nouvelle situation sanitaire de la population mondiale.
Les maladies infectieuses ont toujours représenté la pire des menaces sanitaires. Au cours des décennies passées, elles ont été quelque peu endiguées dans la plupart des pays en développement grâce aux progrès réalisés dans l’approvisionnement des populations en eau potable, à une meilleure alimentation, aux campagnes de vaccination et à la démocratisation des services médicaux. En conséquence, les habitants des pays pauvres vivent plus longtemps, meurent beaucoup moins de maladies infectieuses, mais de plus en plus souvent de maladies chroniques : les maladies cardiovasculaires, le diabète et le cancer. Aujourd’hui, ces maladies chroniques sont devenues la principale cause de mortalité dans le monde.
Toutefois, les maladies infectieuses n’ont pas disparu. La menace qu’elles représentent persiste, non seulement en Afrique, mais aussi dans les pays développés. Aux États-Unis par exemple, 45 millions de personnes sont dépourvues d’assurancemaladie, ce qui les rend vulnérables à diverses maladies infectieuses que l’on soigne 9pourtant facilement. Qui plus est, la résistance croissante des bactéries aux antibiotiques représente une nouvelle menace pour la santé publique, y compris dans les pays industrialisés, et les nouveaux agents infectieux frappent partout dans le monde : l’ère de la mondialisation de l’économie est aussi celle de la dispersion ultrarapide des germes qui, voyageant à la vitesse des avions, menacent l’humanité tout entière.
Cette menace, aucune nation ne peut l’affronter seule, si bien que l’on assiste à une étonnante convergence : sur le plan sanitaire, la planète n’est plus divisée en un Sud pauvre et infesté de maladies infectieuses et un Nord industrialisé où l’on ignore ces fléaux. Désormais, l’Afrique subsaharienne mise à part, hémisphères Nord et Sud se ressemblent sur le plan sanitaire bien plus qu’ils ne diffèrent.
Les anciens clivages sont remplacés par ceux qui, dans un pays, voire dans une région, séparent riches et pauvres ou malades et bien portants. Dans les pays les plus pauvres, un quart des enfants meurent avant cinq ans. De telles disparités révoltantes existent aussi dans les pays développés : à Paris, certains enfants de familles pauvres ne mangent pas à leur faim et arrivent à l’école à jeun ; aux États-Unis, 88 % des Blancs atteignent l’âge de 65 ans, seulement 76 % des Noirs. Dans un monde où la prévention et le traitement des maladies progressent à grands pas, de telles inégalités sont inacceptables, tant sur le plan éthique que sur le plan économique, puisqu’une mauvaise santé publique freine la croissance et accroît encore les inégalités, et qu’une épidémie peut avoir des conséquences inattendues, comme l’a montré l’épidémie de grippe aviaire qui, en 2003, a fait des victimes humaines, mortes du syndrome respiratoire aigu sévère, le SRAS. Un immense fossé sépare ce que nous savons des réalités de la santé publique mondiale et les actions que nous e entreprenons. Pour résoudre les différents problèmes de santé publique qui se posent à tous les pays, nous devrons instaurer une étroite coopération internationale et une coordination à l’échelle mondiale des actions entreprises.
Morbidité chronique
Il y a peu de temps encore, la mortalité était le seul paramètre utilisé par l’Organisation Mondiale de la Santé, l’OMS, pour décrire l’état de santé des populations. On était donc soit mort, soit vivant, et tous ceux qui se trouvaient quelque part entre les deux, c’està-dire malades ou blessés et souvent incapables de travailler, n’apparaissaient pas dans ces statistiques. Dès lors, il était difficile d’ évaluer le taux d’invalidité dans une population, ni l’impact socio-économique des maladies. Heureusement, le progrès fait son œuvre : grâce à des méthodes statistiques plus élaborées, l’OMS a désormais une bonne appréciation de la morbidité due aux maladies chroniques et aussi des souffrances qu’elles imposent.
En utilisant des outils statistiques mieux adaptés, l’OMS dispose désormais de données fiables sur les maladies chroniques, mais aussi sur les conséquences socioéconomiques de ces maladies. Elle utilise des « indicateurs de la qualité de vie », qui permettent aux épidémiologistes de dégager des tendances, de limiter la propagation des maladies contagieuses, de suivre l’évolution et la répartition des maladies ou encore de comparer l’impact des maladies infectieuses à celui des maladies chroniques. Ces informations aident les pouvoirs publics à établir les priorités sanitaires.
Parmi les plus puissants de ces outils, citons un nouveau type de statistiques, nommées DALY (d’après l’anglais Disability Adjusted Life-Years), qui tiennent compte du nombre d’années de vie en bonne santé perdues pour cause de blessure, de maladie ou de mort prématurée, en fonction de nombreux paramètres, tels que le type de maladie, l’âge, le sexe, la région, etc. En rendant possible l’ étude de la prévalence des maladies en fonction de ces critères, les données DALY nous ont fait entrer dans une nouvelle ère de la médecine préventive.
En 1999, la première année pour laquelle ces données ont été collectées, près de 56 millions de personnes sont décédées à travers le monde, et 1,4 milliard d’années de vie en bonne santé ont été perdues pour cause d’invalidité, valeur bien supérieure à celle prévue par les épidémiologistes. De surcroît, 26 % des années de vie en bonne santé perdues l’ont été dans la seule Afrique subsaharienne, une région où ne vivent pourtant que 10 % de la population mondiale. Les maladies infectieuses et le SIDA en ont été les principales causes.
Les données DALY permettent aussi l’analyse des comportements à risques et de leur impact social. En Europe, où vivent 15 % de tous les fumeurs du monde, 3 360 Européens meurent chaque jour du tabagisme. Aux États-Unis, la moitié des quelque 1,2 million de décès enregistrés chaque année sont liés au tabac, à l’alcool, à une mauvaise alimentation ou au manque d’exercice. À lui seul, le tabac tue plus de cinq millions de personnes à travers le monde et est responsable de nombreuses maladies cardiovasculaires et respiratoires. L’obésité prend l’allure d’une épidémie mondiale. Elle s’accompagne de maladies coronariennes, de diabète, de dépressions et d’autres maladies graves.
Dans les pays en développement, le nombre d’accidents du travail et les décès qu’ils entraînent, explose. Manifestement, les objectifs élevés de production et le nombre excessif des heures de travail compromettent la sécurité des travailleurs. Selon l’Organisation internationale du travail, les décès dus à des accidents du travail sont cinq fois plus fréquents en Chine qu’aux États-Unis, et les blessures encore plus nombreuses.
La prévention avant tout
Si l’on se fie à la tendance actuelle, et à moins d’une catastrophe imprévue, les maladies infectieuses telles que les diarrhées, les pneumonies et la tuberculose, devraient régresser par rapport aux maladies chroniques d’ici 2020. Les maladies mentales, et en particulier la dépression - responsable de relativement peu de décès, mais très invalidante -, augmenteront jusqu’à occuper le deuxième rang dans la liste des maladies mondiales. Les maladies cardiaques seront au premier rang, et de façon assez étonnante, ce seront les accidents de la route - surtout dans les pays où les normes en matière de permis, d’ immatriculation et d’inspection technique sont absentes ou insuffisantes - qui seront au troisième rang. Simultanément, l’obésité, les maladies liées au tabagisme et les accidents du travail continueront à augmenter, gommant en partie les résultats positifs obtenus sur d’autres fronts de la santé publique.
Dans la guerre contre les maladies chroniques et infectieuses, la prévention doit être la priorité absolue. La prévention réduit la morbidité et la mortalité (encore plus que les traitements) et des stratégies simples sont souvent très efficaces. Prenons le cas de la catastrophe du tsunami de décembre 2004 : alors que l’aide d’urgence manquait et que le temps filait, le risque d’épidémie était grand. Les responsables de la santé publique ont alors craint que le nombre de morts dû à des épidémies possibles ne dépasse celui de la vague meurtrière. Néanmoins, en coordonnant les secours, ils ont réussi à rassembler assez rapidement le matériel indispensable bouteilles d’eau, vaccins, moustiquaires contrecarrant la propagation du choléra, de la rougeole et de la dysenterie. Cet immense succès de santé publique est passé inaperçu puisque... l’épidémie ne s’est pas produite.
Partout ailleurs, les progrès dans l’alimentation et la vaccination des populations, l’amélioration de leurs conditions sanitaires et l’ accès aux antibiotiques ont notablement réduit les décès par maladies infectieuses. Dans certaines régions du globe, cette réduction dépasse les 60 %. Aujourd’hui de grandes campagnes de vaccination sont en cours afin de réaliser les objectifs du projet Millennium des Nations unies, qui vise à vacciner tous les jeunes contre les maladies infectieuses, particulièrement en Afrique. La Chine et l’Inde ont lancé les journées nationales de vaccination, obtenant des résultats impressionnants. En une semaine seulement, en novembre 2004, 2,5 millions de bénévoles ont vacciné 167 millions d’enfants en Inde.
Non seulement la vaccination protège la vie, mais elle est profitable du point de vue économique : aux États-Unis, on estime, par exemple, que chaque dollar dépensé en vaccin contre la diphtérie, la coqueluche et le tétanos entraîne de l’ordre de 30 dollars d’ économies en soins médicaux. Il en va de même pour la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR), pour lequel l’économie est de l’ordre de 20 dollars.
Les programmes de prévention du SIDAont été efficaces en Europe et aux États-Unis, mais aussi en Ouganda, en Thaïlande et au Brésil. La preuve est faite que, par des efforts concertés, le SIDA peut être évité et contrôlé à l’échelle d’un pays. La disponibilité croissante des médicaments antirétroviraux, dont bon nombre sont désormais fournis gratuitement par les laboratoires pharmaceutiques, permettra aux personnes séropositives de rester en vie et, parce que ces médicaments représentent un espoir, davantage de personnes se feront tester. En associant les traitements et la prévention qui évite la transmission du virus, ces programmes devraient transformer le SIDA en une maladie chronique à l’échelle mondiale. Cela implique cependant des programmes nationaux de santé publique et d’éducation, ainsi qu’un effort important d’information. Et le facteur temps est un élément essentiel : le SIDA ne se propage pas seulement en Afrique, mais aussi en Inde, en Asie du Sud et en Europe de l’Est.
Quelques succès ont aussi été obtenus dans la prévention des maladies chroniques liées à l’âge. Aux États-Unis, par exemple, le traitement de l’hypertension associé à un régime et à la pratique d’un exercice physique adapté a réduit les décès liés aux attaques cardiaques et cérébrales respectivement de 30 et 50 %. Par ailleurs, puisque de nombreux médicaments importants pour soigner les maladies du coeur l’aspirine, les bêtabloquants, les statines et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine - sont aujourd’hui dans le domaine public, et donc relativement bon marché, des résultats semblables devraient être obtenus à l’échelle mondiale. Dans ce contexte, le projet Génome humain est le cadre d’efforts coordonnés pour établir le lien entre gènes et maladie. Après avoir établi la carte des variations génétiques humaines sur la planète, on cherchera comment les gènes influent sur la réponse aux traitements pharmacologiques et aux facteurs environnementaux. Cette recherche devrait déboucher sur une nouvelle génération de médicaments et de thérapies mieux adaptées, susceptibles d’améliorer la santé publique ainsi que la qualité de vie des malades chroniques.
L’une des priorités pour la santé des adultes, mais aussi celle des enfants, est la lutte contre le tabagisme. Il s’agit d’une question politique difficile. Le fait de fumer, en effet, ne résulte pas uniquement d’un choix personnel. C’est une dépendance, d’abord psychologique - les gens fument à cause de la pression sociale et de la publicité -, et physiologique - les substances contenues dans le tabac sont addictives. Face à ce fléau, ce sont les gouvernements qui doivent mener la lutte, par exemple en finançant des campagnes de prévention auprès des jeunes ou en interdisant de fumer dans les lieux publics.
En plus de la vaccination, deux autres types de préventions amélioreraient la santé infantile : nourrir correctement les enfants dénutris et leur donner en plus les vitamines et sels minéraux nécessaires, d’une part, et lutter contre l’obésité des enfants qui mangent trop ou mal, d’autre part.
La prévention des maladies infectieuses émergentes est tout aussi cruciale, puisqu’à l’évidence, il faut les stopper avant qu’ elles ne se répandent. Un agent pathogène très contagieux et se déplaçant rapidement rend inopérante toute mesure de quarantaine. Tant à l’échelle mondiale qu’à celle des nations, nous avons besoin de systèmes de surveillance efficaces capables de réagir rapidement à toute menace et d’identifier aussi bien une maladie d’origine naturelle qu’un agent utilisé par des bioterroristes.
Nous avons aussi besoin de laboratoires qui puissent identifier des microbes inconnus et de services de la santé capables de communiquer et de coopérer avec plusieurs partenaires. Jusqu’ici nous avons eu de la chance : les épidémies qui se sont déclarées récemment ont pu être circonscrites, par exemple le syndrome respiratoire aigu sévère, SRAS, en Asie, et l’épidémie due au virus Ebola en Afrique. Mais la vigilance s’impose, car l’ apparition d’un pathogène meurtrier et mobile n’est qu’une question de temps.
Une infrastructure inadéquate
Il est difficile de jongler avec toutes ces priorités, mais la difficulté est renforcée par l’insuffisance des systèmes de santé publique. Le cas du tsunami de 2004 a souligné cette lacune. Certes, dès l’annonce de la catastrophe, gouvernements et organisations humanitaires sont passés à l’action, mais l’ absence d’autorité coordinatrice s’est rapidement fait sentir. De fait, il n’existait et n’ existe toujours pas d’organisation mondiale en mesure de gérer une catastrophe d’une telle ampleur, ni de centre de commandement officiel, ni de répertoire des organisations susceptibles d’intervenir, ni de liste des responsables à contacter. Malgré les progrès réalisés en matière de santé publique, lorsque le tsunami a frappé, personne ne disposait d’un plan pré-établi permettant de répondre à une catastrophe concernant plus de cinq pays, mettant en jeu toute une série de risques sanitaires et environnementaux et représentant un tel désastre économique et humain.
Aucune organisation n’existe non plus pour faire face aux menaces sanitaires communes à tous les pays du monde. Peut-être établirat-on un jour que l’état de santé des asthmatiques d’Europe est perturbé par les émissions de poussières des centrales au charbon chinoises ? Si tel était le cas, la concertation des dirigeants européens et chinois serait indispensable. De même, si le paludisme devait se propager vers le Nord à cause du réchauffement planétaire, la réduction des gaz à effet de serre deviendrait une priorité, et les États-Unis devraient s’engager à participer à l’effort consenti par les autres pays. Le monde a besoin d’une infrastructure suffisante pour que les décideurs puissent traiter de façon intégrée les problèmes sanitaires, économiques, environnementaux et sécuritaires.
Nous n’en sommes pas là alors que de nombreux pays n’ont ni infrastructures sanitaires suffisantes, ni personnel médical qualifié, ni les universités et les centres médicaux nécessaires pour les former. Ce problème grave est amplifié par la fuite des cerveaux : en France par exemple, de nombreux médecins urgentistes sont aujourd’hui des étrangers. Mal rémunérés, car sans diplômes français, ils ont pourtant préféré (ou dû) émigrer vers l’Europe. Leur cas illustre un phénomène massif à l’échelle mondiale : le fait que de nombreux professionnels de santé des pays en développement émigrent vers les pays industrialisés attirés par des salaires et des conditions de travail. Ainsi, en un an, 30 % du personnel infirmier de Zambie a émigré au Royaume-Uni. Un nombre encore plus important quitte les Philippines chaque année. Cet exode massif a d’énormes conséquences : au Malawi, où la majorité du personnel de santé émigre ou succombe aux maladies infectieuses, les trois quarts des postes d’infirmiers sont vacants ; en Afrique du Sud, on cherche à pourvoir 4 000 postes de médecins et 32 000 postes d’infirmiers.
À la croisée des chemins Que faire ?
Tous ces défis de santé publique conditionnent notre avenir. L’état de la planète vers 2050 dépendra de la façon dont le personnel médical, les dirigeants politiques et les institutions de santé publique les relèveront. Le combat pour l’accès aux soins des pauvres et des malades ainsi que pour l’amélioration de leurs conditions de vie se poursuivrat-il ? Partagés par tous dans les pays riches, les bénéfices du progrès médical parviendront-ils aussi à ceux qui aujourd’hui n’ ont ni eau potable ni antibiotiques ? Vivrons-nous dans un monde où morbidité et mortalité augmenteront et où les inégalités se multiplieront ? Ou au contraire, parviendrons-nous à promouvoir la prévention et l’accès aux soins et à faire progresser économiquement tous les pays de la planète ?
La santé publique est aujourd’hui à la croisée des chemins. Pour le moment, tant les infrastructures mondiales qu’une vision claire de la situation sanitaire mondiale font défaut. Aussi serait-il hasardeux de prévoir le monde dans lequel vivront nos enfants. Un seul fait est avéré : à condition d’être soutenus par des politiques concertées et efficaces de santé publique, les progrès médicaux amélioreront le sort de l’humanité.
Que faire ?
La prévention est primordiale pour assurer la santé des populations de demain, et les stratégies les plus simples sont les plus efficaces contre de nombreuses maladies infectieuses et chroniques.
Afin d’optimiser la répartition et l’efficacité des soins, il importe de déterminer les priorités avec des outils statistiques adéquats.
Les actions concertées et les collaborations multilatérales amélioreront la situation sanitaire catastrophique des régions où les soins les plus élémentaires manquent.
Les catastrophes sanitaires internationales, telles que les pandémies et les catastrophes naturelles, pourront être limitées si une organisation mondiale de coordination est mise en place afin d’apporter des réponses rapides et efficaces aux crises.
Des milliards d’années de vie perdues
Un nouveau type de statistiques, nommées DALY et compilées par l’Organisation Mondiale de la Santé, tiennent compte du nombre d’années en bonne santé à cause d’accidents ou de maladies ; elles se comptent par milliards à l’échelle de la planète. Ainsi les statistiques mondiales ne reflètent plus seulement la mortalité due aux maladies (infectieuses ou chroniques), mais elles prennent en compte l’impact des comportements à risques et du vieillissement général de la population. Vers 2020, les maladies cardiovasculaires, la dépression et les accidents de la route devraient passées aux premiers rangs des causes mondiales d’invalidité.
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